Copayment ในเงื่อนไขการต่ออายุ คืออะไร เจาะลึกประกันสุขภาพเงื่อนไขใหม่

ในปี 2568 วงการประกันสุขภาพไทยได้เผชิญกับการเปลี่ยนแปลงครั้งสำคัญ ด้วยการนำระบบ Copayment มาใช้ในประกันสุขภาพ ซึ่งอาจจะส่งผลต่อการเข้าใช้บริการทางการแพทย์ของคนบางกลุ่ม หากคุณกำลังมีประกันสุขภาพอยู่ หรือวางแผนที่จะทำประกันสุขภาพใหม่ เรื่อง copayment ในเงื่อนไขการต่ออายุคืออะไร และมีผลกระทบอย่างไร คือสิ่งที่คุณควรทำความเข้าใจให้ชัดเจน

ยาวไปเลือกอ่านตามหัวข้อได้นะ

• ความเข้าใจเบื้องต้นเกี่ยวกับ Copayment
• สาเหตุที่ต้องมี Copayment ในเงื่อนไขการต่ออายุ
• การเริ่มใช้ Copayment ในเงื่อนไขการต่ออายุ
• องค์กรที่กำหนดเงื่อนไข
• กรณีอะไรบ้างที่ต้องร่วมจ่าย
• วิธีการคำนวณ Copayment ส่วนแบ่งที่ผู้เอาประกันต้องจ่าย
• โรคและการรักษาที่ได้รับการยกเว้นของ Copayment ในเงื่อนไขการต่ออายุ
• คำถามที่พบบ่อยเกี่ยวกับ Copayment ในเงื่อนไขการต่ออายุ
• การวางแผนและเลือกแผนประกันที่เหมาะสม 
• หลักการเลือกแผนประกัน

ความเข้าใจเบื้องต้นเกี่ยวกับ Copayment

หลายคนอาจยังสงสัยว่า Copayment คืออะไร และจะมีผลกระทบต่อการทำประกันสุขภาพอย่างไร ก่อนที่เราจะไปลึกเรื่องเงื่อนไขต่าง ๆ มาทำความเข้าใจพื้นฐานกันก่อน เพื่อให้เราสามารถวางแผนและตัดสินใจได้อย่างถูกต้อง

Copayment คือ การมีส่วนร่วมจ่ายค่ารักษาพยาบาลระหว่างผู้เอาประกันภัยและบริษัทประกันภัย โดยผู้เอาประกันภัยจะต้องรับผิดชอบตามเปอร์เซ็นต์ที่ระบุไว้ในกรมธรรม์จากค่าใช้จ่ายที่ได้รับความคุ้มครอง

ส่วน Copayment ในเงื่อนไขการต่ออายุ จะอยู่ในสัญญาเพิ่มเติมสุขภาพที่มีผลบังคับตั้งแต่วันที่ 20 มีนาคม 2568 เป็นต้นไป โดยจะบังคับใช้กับผู้เอาประกันภัยที่เข้าเงื่อนไขตามที่ระบุในกรมธรรม์เท่านั้น และจะถูกพิจารณาใหม่ทุกรอบปีกรมธรรม์

ประกันสุขภาพแบบมีเงื่อนไข Copayment แตกต่างจากประกันสุขภาพแบบเหมาจ่ายตั้งแต่บาทแรก ที่บริษัทประกันภัยจะเป็นผู้รับผิดชอบค่าใช้จ่ายที่ได้รับความคุ้มครองทั้งหมดตามวงเงินที่ระบุไว้ในกรมธรรม์ ถ้าเป็นประกันสุขภาพแบบมีเงื่อนไข Copayment ผู้เอาประกันภัยจะต้องมีส่วนรับผิดชอบตามเปอร์เซ็นต์ที่ระบุไว้ในกรมธรรม์

สาเหตุที่ต้องมี Copayment ในเงื่อนไขการต่ออายุ

การนำ Copayment ในเงื่อนไขการต่ออายุ มาใช้มีจุดประสงค์เพื่อแก้ปัญหาค่าเบี้ยประกันที่เพิ่มขึ้นอย่างต่อเนื่อง จากอัตราการเคลมที่สูงเกินกว่าที่คาดการณ์ไว้ โดยเฉพาะการเคลมจากโรคเจ็บป่วยเล็กน้อยทั่วไป หรือการใช้สิทธิ์เคลมที่เกินความจำเป็นทางการแพทย์  Copayment ในเงื่อนไขการต่ออายุ จึงเป็นเครื่องมือที่ช่วยสร้างความระมัดระวังในการใช้บริการของผู้เอาประกัน

การเริ่มใช้ Copayment ในเงื่อนไขการต่ออายุ

Copayment ในเงื่อนไขการต่ออายุมีการเริ่มใช้อย่างเป็นทางการตั้งแต่วันที่ 20 มีนาคม 2568 ที่ผ่านมาแล้ว สำหรับกรมธรรม์ประกันสุขภาพใหม่ที่มีผลบังคับตั้งแต่วันดังกล่าว ส่วนผู้ที่มีประกันสุขภาพอยู่แล้วจะไม่ได้รับผลกระทบ หากยังอยู่ในระหว่างรอบปีกรมธรรม์และต่ออายุภายในเวลาที่กำหนด

หน่วยงานที่กำหนดเงื่อนไข

สมาคมประกันชีวิตไทย เป็นผู้กำหนดเงื่อนไขการใช้ระบบ Copayment ในเงื่อนไขการต่ออายุคือ มาตรการสำคัญในการควบคุมและกำกับดูแลธุรกิจประกันสุขภาพให้มีความยั่งยืน

กรณีอะไรบ้างที่ต้องร่วมจ่าย

Copayment ในเงื่อนไขการต่ออายุ ประกันสุขภาพจะเข้าเงื่อนไขเมื่อผู้เอาประกันมีการเคลมค่ารักษาพยาบาลเกินเกณฑ์ที่กำหนดไว้ โดยแบ่งออกเป็น 3 กรณีหลัก คือ

กรณีที่ 1: การเจ็บป่วยเล็กน้อย (Simple Diseases)

• การเคลมสำหรับโรคที่ไม่รุนแรงหรืออาการที่ไม่จำเป็นต้องนอนโรงพยาบาล
• จำนวนการเคลมตั้งแต่ 3 ครั้งต่อปีกรมธรรม์ และ
• อัตราการเคลมตั้งแต่ 200% ของเบี้ยประกันสุขภาพ
• ผลลัพธ์: ต้องร่วมจ่าย 30% ทุกค่ารักษาในปีถัดไป

กรณีที่ 2: การเจ็บป่วยโรคทั่วไป

• การเคลมสำหรับโรคทั่วไป (ไม่รวมการผ่าตัดใหญ่และโรคร้ายแรง)
• จำนวนการเคลมตั้งแต่ 3 ครั้งต่อปีกรมธรรม์ และ
• อัตราการเคลมตั้งแต่ 400% ของเบี้ยประกันสุขภาพ
• ผลลัพธ์: ต้องร่วมจ่าย 30% ทุกค่ารักษาในปีถัดไป

กรณีที่ 3: เข้าเงื่อนไขทั้งสองกรณี

• เมื่อผู้เอาประกันเข้าเงื่อนไขทั้งกรณีที่ 1 และ 2
• ผลลัพธ์: ต้องร่วมจ่าย 50% ทุกค่ารักษาในปีถัดไป

ตัวอย่างการร่วมจ่าย

การแบ่งสัดส่วนการจ่ายค่ารักษาพยาบาลจะเป็นไปตามอัตราที่ระบุไว้ในกรมธรรม์ ซึ่ง Copayment ในเงื่อนไขการต่ออายุ จะเป็น 30% หรือ 50% ของค่ารักษาพยาบาลทั้งหมด ขึ้นอยู่กับเงื่อนไขที่เข้าข่าย

วิธีการคำนวณ Copayment ส่วนแบ่งที่ผู้เอาประกันต้องจ่าย

การคำนวณ Copayment ในเงื่อนไขการต่ออายุ คือ การกำหนดเป็นเปอร์เซ็นต์ของค่ารักษาพยาบาลที่ได้รับความคุ้มครอง โดยการคำนวณจะเป็นไปอย่างง่ายและโปร่งใส

ตัวอย่างที่ 1: Copayment 30%

• ค่ารักษาพยาบาลที่ได้รับความคุ้มครอง: 10,000 บาท
• Copayment 30%: 10,000 × 30% = 3,000 บาท
• ผู้เอาประกันจ่าย: 3,000 บาท
• บริษัทประกันจ่าย: 7,000 บาท

ตัวอย่างที่ 2: Copayment 50%

• ค่ารักษาพยาบาลที่ได้รับความคุ้มครอง: 20,000 บาท
• Copayment ประกันสุขภาพ 50%: 20,000 × 50% = 10,000 บาท
• ผู้เอาประกันจ่าย: 10,000 บาท
• บริษัทประกันจ่าย: 10,000 บาท

โรคและการรักษาที่ได้รับการยกเว้นของ Copayment ในเงื่อนไขการต่ออายุ

แม้จะมี Copayment ในเงื่อนไขการต่ออายุ แต่ก็มีโรคและการรักษาบางประเภทที่ได้รับการยกเว้น เช่น การรักษาโรคร้ายแรง หรือ การผ่าตัดใหญ่ เพื่อไม่ให้กระทบต่อการรักษาที่จำเป็น

การยกเว้นเหล่านี้ทำให้ผู้ป่วยไม่ต้องกังวลเรื่องการจ่าย Copayment ประกันสุขภาพ ในกรณีที่เป็นโรคร้ายแรงหรือต้องการการรักษาตามความจำเป็นทางการแพทย์

คำถามที่พบบ่อยเกี่ยวกับ Copayment ในเงื่อนไขการต่ออายุ

หลังจากที่อ่านมาถึงตรงนี้ เชื่อว่าหลายคนคงมีคำถามเพิ่มเติมในใจ เราจึงรวบรวมคำถามที่หลายคนสงสัยมาตอบให้ฟัง เพื่อให้ทุกคนเข้าใจระบบ Copayment ในเงื่อนไขการต่ออายุได้อย่างครบถ้วนและชัดเจนยิ่งขึ้น

Q: ทำไมต้องมี Copayment ในเงื่อนไขการต่ออายุ?

A: เพื่อควบคุมการใช้สิทธิ์เคลมที่เกินความจำเป็น และรักษาความยั่งยืนของระบบประกันสุขภาพ โดยการทำให้ผู้เอาประกันมีส่วนร่วมในการจ่ายค่ารักษา

Q: Copayment ในเงื่อนไขการต่ออายุมีผลกับกรมธรรม์เก่าหรือไม่?

A: ไม่มีผลกับกรมธรรม์เก่าที่ยังอยู่ในระหว่างรอบปีกรมธรรม์ และมีการต่ออายุภายในเวลาที่กำหนด

Q: วิธีการจ่าย Copayment เป็นอย่างไร?

A: ผู้เอาประกันจะต้องจ่ายส่วนของตนเองก่อน แล้วบริษัทประกันจะจ่ายส่วนที่เหลือ หรืออาจมีการจ่ายล่วงหน้าก่อนแล้วเคลมกับบริษัทประกันภายหลัง

การวางแผนและเลือกแผนประกันที่เหมาะสม

รู้มาขนาดนี้แล้ว สิ่งที่สำคัญที่สุดคือการนำความรู้ไปใช้ในการเลือกและวางแผนประกันสุขภาพให้เหมาะกับตัวเรา เพราะการเลือกแผนประกันที่ถูกต้องจะช่วยให้เราได้รับประโยชน์สูงสุด ลดความเสี่ยงทางการเงิน และสามารถบริหารค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาลได้อย่างมีประสิทธิภาพ

หลักการเลือกแผนประกัน

• ประเมินความเสี่ยงส่วนตัว - พิจารณาประวัติสุขภาพ อายุ และความเสี่ยงต่อการเจ็บป่วย
• วางแผนงบประมาณ - คำนวณเบี้ยประกันและเงินสำรองสำหรับ Copayment
• ศึกษาเงื่อนไข ทำความเข้าใจเงื่อนไขการเข้าสู่ระบบ Copayment คืออะไรบ้าง
• เปรียบเทียบแผน เปรียบเทียบระหว่างแผนที่มี Copayment ตามแบบประกันและไม่มี
• พิจารณาโรงพยาบาลเครือข่าย ตรวจสอบโรงพยาบาลที่สามารถใช้สิทธิ์ได้
• Copayment ในเงื่อนไขการต่ออายุไม่ใช่เรื่องใหญ่ หากเข้าใจและวางแผนถูกทาง

Copayment ในเงื่อนไขการต่ออายุสัญญาเพิ่มเติมสุขภาพ เป็นการเปลี่ยนแปลงสำคัญที่จะมีผลต่อการประกันสุขภาพในประเทศไทย แม้จะเป็นความท้าทายใหม่ แต่การทำความเข้าใจและวางแผนที่ดีจะช่วยให้เราสามารถใช้ประโยชน์จากประกันสุขภาพได้อย่างคุ้มค่า

สำหรับผู้ที่กำลังมองหาประกันสุขภาพที่เหมาะสม เมืองไทยประกันชีวิตมีประกันสุขภาพที่ออกแบบมาเพื่อให้คุณได้รับความคุ้มครองที่เหมาะสมกับไลฟ์สไตล์และงบประมาณของคุณ ด้วยเงื่อนไขที่ชัดเจน การบริการที่ดี และเครือข่ายโรงพยาบาลที่กว้างขวาง

เมืองไทยประกันชีวิต เพราะความมั่นคงในชีวิตเป็นสิ่งที่ทุกคนต้องการ เรามีแบบประกันที่หลากหลาย ครอบคลุมทั้งประกันสุขภาพ ประกันโรคร้าย ประกันชีวิตแบบบำนาญ ประกันอุบัติเหตุ ประกันชีวิตตลอดชีพ ประกันชีวิตแบบสะสมทรัพย์หรือประกันชีวิตแบบออมทรัพย์ ประกันชีวิตแบบยูนิตลิงค์ ประกันชีวิตกลุ่ม และประกันชีวิตแบบอื่น ๆ อีกมากมาย เพื่อให้คุณสามารถใช้ชีวิตอย่างมีความสุข ปราศจากความกังวล

ศึกษาข้อมูลเพิ่มเติมเกี่ยวกับ Copayment ในเงื่อนไขการต่ออายุ

รายละเอียดเพิ่มเติม

☑️ โทร.1766 ทุกวัน ตลอด  24 ชั่วโมง

☑️ ติดต่อตัวแทนประกันชีวิต/ ช่องทางที่ดูแลท่าน

• โปรดศึกษารายละเอียดความคุ้มครอง เงื่อนไข และข้อยกเว้นก่อนตัดสินใจทำประกันภัย

ที่มา : สืบค้นเมื่อวันที่ 09/07/68

🔖 ธนาคารกรุงศรี

🔖 ไทยรัฐ

🔖 ThaiPFA