COPAYMENT มาตรฐานใหม่เพื่อความยั่งยืนของระบบประกันสุขภาพ

ทั่วโลก อัตราเงินเฟ้อด้านต้นทุนการดูแลสุขภาพ (Health Inflation) เพิ่มขึ้นเร็วกว่าการเพิ่มขึ้นของอัตราเงินเฟ้อ ผู้บริโภค และประเทศไทยก็พบปัญหาเดียวกันนี้ เช่นในปี 2024 ที่ผ่านมา อัตราเงินเฟ้อด้านสุขภาพอยู่ที่ 14.2%* ในขณะที่ในช่วงเวลาเดียวกัน อัตราเงินเฟ้อผู้บริโภคทั่วไปอยู่ต่ำกว่า 1%** ดังนั้นหากไม่มีการจัดการอย่างเหมาะสมต้นทุน การดูแลสุขภาพอาจกลายเป็นสิ่งที่ไม่สามารถรับมือได้ในอนาคต

อัตราเงินเฟ้อด้านต้นทุนการดูแลสุขภาพถูกผลักดันโดยปัจจัยหลายประการ เช่น อัตราการเพิ่มขึ้นของผู้สูงอายุ (ซึ่งส่งผลต่อความถี่ในการใช้บริการสุขภาพ) การเข้าถึงการดูแลสุขภาพทั้งภาครัฐและเอกชนความก้าวหน้า ทางเทคโนโลยีทางการแพทย์ และการกำหนดราคาตลาดสำหรับการรักษาพยาบาล การร่วมมือกันจากทุกภาคส่วน เป็นสิ่งจำเป็นในการแก้ไขปัญหาอัตราเงินเฟ้อด้านต้นทุนการดูแลสุขภาพ

ภาคธุรกิจประกันภัยมีบทบาทสำคัญในการช่วยด้านการบริหารจัดการความเสี่ยงผ่านผลิตภัณฑ์ประกันภัย ที่เหมาะสมครอบคลุมและช่วยแบ่งเบาค่าใช้จ่ายทางการรักษาที่จะเกิดขึ้นเพื่อให้ประชาชนสามารถเข้าถึงการรักษาพยาบาล ได้เมื่อเกิดความจำเป็น จึงมีความจำเป็นที่จะต้องบริหารจัดการต้นทุนให้เหมาะสม เพื่อให้เกิดความยั่งยืนและการเข้าถึง ประกันสุขภาพได้ในระยะยาว

* 2024 GlobalMedical Trends Survey report, WTW co
** Thai November headline inflation misses forecast, below c.bank target By Reuters

กรณีที่ 1 สัญญาเพิ่มเติมสุขภาพแบบไม่มีความรับผิดส่วนแรก (Deductible) และแบบไม่มีค่าใช้จ่ายร่วม (Copayment) ตามแบบประกันภัย

ตัวอย่าง ผู้เอาประกันภัยมีสัญญาเพิ่มเติมสุขภาพวงเงินความคุ้มครอง 5 ล้านบาท แบบไม่มีความรับผิดส่วนแรก (Deductible) และแบบไม่มีค่าใช้จ่ายร่วม (Copayment) ตามแบบประกันภัย แต่มีการเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนเข้าเงื่อนไขการมีส่วนร่วมจ่าย (Copayment) 30% ในปีต่ออายุ ในปีกรมธรรม์ถัดมา ผู้เอาประกันภัยมายื่น Claim มีค่าสินไหมทดแทนที่พึงจ่ายได้ จำนวน 130,000 บาท

• ผู้เอาประกันภัย มีค่าใช้จ่ายร่วม 30% ในปีต่ออายุ เนื่องจากปีกรมธรรม์ก่อนหน้ามีการ Claim เข้าเงื่อนไข ดังนั้น ผู้เอาประกันภัยจะมีค่าใช้จ่ายร่วมตรงส่วนนี้เป็นจำนวนเงิน 39,000 บาท (130,000 x 30%)
• บริษัทฯ รับผิดชอบค่าใช้จ่ายส่วนที่เหลือ จำนวน 91,000 บาท (130,000 - 39,000)

กรณีที่ 2 สัญญาเพิ่มเติมสุขภาพแบบมีความรับผิดส่วนแรก (Deductible) ตามแบบประกัน

ตัวอย่าง ผู้เอาประกันภัยมีสัญญาเพิ่มเติมสุขภาพวงเงินความคุ้มครอง 5 ล้านบาท แบบมีความรับผิดส่วนแรก (Deductible) 30,000 บาท และมีการเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนเข้าเงื่อนไขการมีส่วนร่วมจ่าย (Copayment) 30% ในปีต่ออายุ ในปีกรมธรรม์ถัดมา ผู้เอาประกันภัยมายื่น Claim มีค่าสินไหมทดแทนที่พึงจ่ายได้ จำนวน 130,000 บาท

• เงื่อนไขตามสัญญาเพิ่มเติม ผู้เอาประกันภัยมีความรับผิดส่วนแรกที่ต้องจ่าย 30,000 บาท
• ผู้เอาประกันภัย มีค่าใช้จ่ายร่วม 30% ในปีต่ออายุ เนื่องจากปีกรมธรรม์ก่อนหน้ามีการ Claim เข้าเงื่อนไข ดังนั้น ผู้เอาประกันภัยจะมีค่าใช้จ่ายร่วมตรงส่วนนี้เป็นจำนวนเงิน 30,000 บาท ((130,000 - 30,000) x 30%)
• บริษัทฯ รับผิดชอบค่าใช้จ่ายส่วนที่เหลือ จำนวน 70,000 บาท (130,000 - 30,000 - 30,000)

กรณีที่ 3 สัญญาเพิ่มเติมสุขภาพแบบมีค่าใช้จ่ายร่วม (Copayment) ตามแบบประกันภัย

ตัวอย่าง ผู้เอาประกันภัยมีสัญญาเพิ่มเติมสุขภาพวงเงินความคุ้มครอง 5 ล้านบาท แบบมีค่าใช้จ่ายร่วม (Copayment) 20% ตามแบบประกันภัย และมีการเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนเข้าเงื่อนไขการมีส่วนร่วมจ่าย (Copayment) 30% ในปีต่ออายุ ในปีกรมธรรม์ถัดมา ผู้เอาประกันภัยมายื่น Claim มีค่าสินไหมทดแทนที่พึงจ่ายได้ จำนวน 130,000 บาท

• เงื่อนไขตามสัญญาเพิ่มเติม ผู้เอาประกันภัยมีค่าใช้จ่ายร่วม (Copayment) 20% ตามแบบประกันภัย ดังนั้น ผู้เอาประกันภัยจะมีค่าใช้จ่ายร่วมตรงส่วนนี้เป็นจำนวนเงิน 26,000 บาท (130,000 x 20%)
• ผู้เอาประกันภัย มีค่าใช้จ่ายร่วม 30% ในปีต่ออายุ เนื่องจากปีกรมธรรม์ก่อนหน้ามีการ Claim เข้าเงื่อนไข ดังนั้น ผู้เอาประกันภัยจะมีค่าใช้จ่ายร่วมตรงส่วนนี้เป็นจำนวนเงิน 31,200 บาท ((130,000 - 26,000) x 30%)
• บริษัทฯ รับผิดชอบค่าใช้จ่ายส่วนที่เหลือ จำนวน 72,800 บาท (130,000 - 26,000 - 31,200)

กรณีที่ 4 สัญญาเพิ่มเติมสุขภาพแบบมีความรับผิดส่วนแรก (Deductible) และมีค่าใช้จ่ายร่วม (Copayment) ตามแบบประกันภัย

ตัวอย่าง ผู้เอาประกันภัยมีสัญญาเพิ่มเติมสุขภาพวงเงินความคุ้มครอง 5 ล้านบาท แบบมีความรับผิดส่วนแรก (Deductible) 30,000 บาท และมีค่าใช้จ่ายร่วม (Copayment) 20% ตามแบบประกันภัย และมีการเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนเข้าเงื่อนไขการมีส่วนร่วมจ่าย (Copayment) 30% ในปีต่ออายุ ในปีกรมธรรม์ถัดมา ผู้เอาประกันภัยมายื่น Claim มีค่าสินไหมทดแทนที่พึงจ่ายได้ จำนวน 130,000 บาท

• เงื่อนไขตามสัญญาเพิ่มเติม ผู้เอาประกันภัยมีความรับผิดส่วนแรกที่ต้องจ่าย 30,000 บาท
• เงื่อนไขตามสัญญาเพิ่มเติม ผู้เอาประกันภัยมีค่าใช้จ่ายร่วม (Copayment) 20% ตามแบบประกันภัย หลังหักความรับผิดส่วนแรก ดังนั้น ผู้เอาประกันภัยจะมีค่าใช้จ่ายร่วมตรงส่วนนี้เป็นจำนวนเงิน 20,000 บาท ((130,000 - 30,000) x 20%)
• ผู้เอาประกันภัย มีค่าใช้จ่ายร่วม 30% ในปีต่ออายุ เนื่องจากปีกรมธรรม์ก่อนหน้ามีการ Claim เข้าเงื่อนไข ดังนั้น ผู้เอาประกันภัยจะมีค่าใช้จ่ายร่วมตรงส่วนนี้เป็นจำนวนเงิน 24,000 บาท ((130,000 - 30,000 - 20,000) x 30%)
• บริษัทฯ รับผิดชอบค่าใช้จ่ายส่วนที่เหลือ จำนวน 56,000 บาท (130,000 - 30,000 - 20,000 - 24,000)

ทั้งนี้ ท่านสามารถตรวจสอบรายละเอียดและเงื่อนไขความคุ้มครองของสัญญาเพิ่มเติมการประกันภัยสุขภาพได้จากกรมธรรม์ประกันภัย