Q & A เรื่องเคลมสุขภาพ

Q : เคยได้ยินว่าถ้ามี “โรคที่เป็นมาก่อน” จะเคลมไม่ได้
A : ถูกต้อง เนื่องจากตามเงื่อนไขสัญญาเพิ่มเติมสุขภาพ บุคคลที่เคยมีประวัติ
การรักษาโรคมาก่อนทำประกัน แต่ไม่แถลงสุขภาพเมื่อตอนทำประกัน ทำให้การรักษาโรคดังกล่าวนั้น ไม่อยู่ในเงื่อนไขที่จะได้รับความคุ้มครอง เมื่อเจ็บป่วยจากโรคนั้นๆ ขึ้นมา จึงไม่สามารถเบิกค่ารักษาหรือเคลมได้นั่นเอง

Q : “โรคที่ระบุไว้ในข้อยกเว้น” มีความหมายว่าอย่างไร
A : เนื่องจากแต่ละสัญญามีข้อยกเว้นความคุ้มครองที่กำหนดไว้ ดังนั้น หากเจ็บป่วยหรือมีสาเหตุที่ระบุในข้อยกเว้น ผู้เอาประกันภัยจะไม่สามารถเคลมได้ เช่น ประกันคุ้มครองกรณีนอนรักษาในโรงพยาบาล มีข้อยกเว้นคือ ต้องไม่เจ็บป่วยที่มีสาเหตุมาจากการพยายามทำร้ายร่างกายตัวเอง ศัลยกรรมเพื่อความงาม หรือโรคเอดส์ เป็นต้น

Q : “Direct Claim” และ “Fax Claim” คืออะไร
A : Direct Claim คือ วิธีการเคลมที่ผู้เอาประกันต้องยื่นเรื่องรับค่าชดเชย ค่ารักษาพยาบาลกับทางบริษัทประกันโดยตรง ส่วน Fax Claim คือ การเคลมเงินประกันอีกรูปแบบหนึ่งที่เปิดบริการขึ้นมาเพื่อให้ความสะดวกสบายแก่ผู้เอาประกันไม่ต้องสำรองจ่ายค่ารักษาพยาบาล (ตามเงื่อนไขความคุ้มครองของกรมธรรม์) กรณีเข้ารับการรักษากับโรงพยาบาลที่เข้าร่วมโครงการ

Q : “เคลมต่อเนื่อง” ทำได้หรือไม่ ต้องทำอย่างไร
A : ทำได้ในกรณีการรักษาโรคเดียวกัน หรือมีอาการสืบเนื่องจากโรคเดียวกันภายในระยะเวลา 90 วัน นับแต่วันที่ออกจากโรงพยาบาลครั้งสุดท้าย ซึ่งจะถือเป็นการรักษาครั้งเดียวกัน ดังนั้นวงเงินค่ารักษาพยาบาลจะนับต่อเนื่องจากครั้งแรกที่มีการเข้าไปรักษาพยาบาล



 

Day Surgery มอบความคุ้มครองเพิ่มขึ้นสำหรับผู้ถือกรมธรรม์ที่มีสัญญาเพิ่มเติมสุขภาพแยกค่าใช้จ่าย ด้วยความคุ้มครองเพิ่ม ไม่ว่าจะเป็นกรณีผู้ป่วยใน (IPD) และกรณีการเข้ารับการรักษาโดยไม่ต้องนอนพักรักษาตัวในโรงพยาบาล (หรือที่เรียกว่า Day Surgery) จากการรักษาในกลุ่มโรคหรืออาการบางประเภทที่วิวัฒนาการทางการแพทย์ในปัจจุบัน สามารถรักษาได้โดยไม่ต้องนอนค้างคืนในโรงพยาบาลแบบผู้ป่วยในเหมือนในอดีต ทำให้ผู้ป่วยสามารถกลับมาพักฟื้นที่บ้านได้ภายในวันเดียว โดยบริษัทฯ จะจ่ายเคลมที่เกิดขึ้น สำหรับการรักษาโดยการผ่าตัดเสมือนผู้เอาประกันภัยได้เข้ารับการรักษาเป็นผู้ป่วยใน ตามผลประโยชน์ความคุ้มครองของผู้เอาประกันภัย

กลุ่มโรคที่เข้าเกณฑ์ความคุ้มครองจากสัญญาเพิ่มเติมดังกล่าว 21 รายการ มีดังนี้

1. การสลายนิ่ว
2. การตรวจเส้นเลือดหัวใจโดยการฉีดสี
3. การผ่าตัดต้อกระจก
4. การผ่าตัดโดยการส่องกล้องทุกชนิด
5. การตรวจโดยการส่องกล้องทุกชนิด
6. การผ่าตัด หรือเจาะไซนัส
7. การรักษาริดสีดวงทวารโดยการฉีดยาหรือผูก
8. การตัดก้อนเนื้อที่เต้านม
9. การตัดชิ้นเนื้อจากกระดูก
10. การตัดชิ้นเนื้อเพื่อการวินิจฉัยจากอวัยวะใดๆ
11. การตัดนิ้วมือหรือนิ้วเท้า
12. การจัดกระดูกให้เข้าที่
13. การเจาะตับ
14. การเจาะไขกระดูก
15. การเจาะช่องเยื่อหุ้มไขสันหลัง
16. การเจาะช่องเยื่อหุ้มปอด
17. การเจาะช่องเยื่อบุช่องท้อง
18. การขูดมดลูก
19. การตัดชิ้นเนื้อจากปากมดลูก
20. การรักษา Bartholin's Cyst
21. การรักษาโรคด้วยรังสีแกมม่า

ดูรายละเอียดเงื่อนไขการเคลมเพิ่มเติมคลิก