บริการเคลมสินไหมสุขภาพ รู้ครบทุกขั้นตอนการเคลม

บริการเคลมสินไหมสุขภาพ กรณีต้องสำรองจ่ายไปก่อน (Direct Claim)

เมื่อท่านเกิดเจ็บป่วย และเข้ารับการรักษาตัวในโรงพยาบาล โดยต้องสำรองเงินจ่ายไปก่อน รู้มั้ยว่า...ท่านสามารถนำค่ารักษาพยาบาลนั้น มาเคลม กับบริษัทฯ ได้ในภายหลัง (ตามเงื่อนไขความคุ้มครองในกรมธรรม์)

   ขั้นตอนที่ 1 เตรียมเอกสาร

ค่าชดเชยสุขภาพแบบผู้ป่วยใน (IPD)
1.แบบฟอร์มใบเรียกร้องค่าชดเชย กรณีบาดเจ็บ/เจ็บป่วย คลิก
   - ส่วนของผู้เอาประกันภัย – ผู้เอาประกันภัย/ผู้ปกครอง กรอกรายละเอียดให้ครบถ้วนพร้อมลงนาม
   - ส่วนของรายงานแพทย์ผู้ตรวจรักษา – แพทย์ผู้ตรวจรักษากรอกรายละเอียดพร้อมลงนาม และประทับตราสถานพยาบาล
2. ใบเสร็จค่ารักษาพยาบาล ฉบับจริง กรณีเรียกร้องสัญญาเพิ่มเติมสุขภาพแบบแยกค่าใช้จ่าย(ค่ารักษาพยาบาล) และ สำเนา กรณีเรียกร้องสัญญา
เพิ่มเติมสุขภาพแบบวงเงินแน่นอน
3. ใบแจ้งรายการค่ารักษาพยาบาล หรือ ใบสรุปหน้างบฯ ของโรงพยาบาล ฉบับจริง กรณีเรียกร้องสัญญาเพิ่มเติมสุขภาพแบบแยกค่าใช้จ่าย(กรณีค่ารักษาพยาบาล)
และ สำเนา กรณีเรียกร้องสัญญาเพิ่มเติมสุขภาพแบบวงเงินแน่นอน
4. หลักฐานในการยืนยันตัวตนของผู้เอาประกันภัยที่ออกโดยหน่วยงานราชการ
5. หลักฐานในการให้ความยินยอมของผู้เอาประกันภัยในการเปิดเผยประวัติการรักษาของผู้เอาประกันภัย คลิก

ค่าชดเชยสุขภาพแบบผู้ป่วยนอก (OPD)
1.ใบรับรองแพทย์ หรือ แบบฟอร์มใบเรียกร้องค่าชดเชย กรณีบาดเจ็บ/เจ็บป่วย คลิก
   - ส่วนของผู้เอาประกันภัย – ผู้เอาประกันภัย/ผู้ปกครอง กรอกรายละเอียดให้ครบถ้วนพร้อมลงนาม
   - ส่วนของรายงานแพทย์ผู้ตรวจรักษา – แพทย์ผู้ตรวจรักษากรอกรายละเอียดพร้อมลงนาม และประทับตราสถานพยาบาล
2. ใบเสร็จค่ารักษาพยาบาล ฉบับจริง
3. หลักฐานในการยืนยันตัวตนของผู้เอาประกันภัยที่ออกโดยหน่วยงานราชการ
4. หลักฐานในการให้ความยินยอมของผู้เอาประกันภัยในการเปิดเผยประวัติการรักษาของผู้เอาประกันภัย คลิก

ค่าสินไหมทดแทนโรคร้ายแรง
1.แบบฟอร์มใบเรียกร้องค่าชดเชย กรณีบาดเจ็บ/เจ็บป่วย คลิก
   - ส่วนของผู้เอาประกันภัย – ผู้เอาประกันภัย/ผู้ปกครอง กรอกรายละเอียดให้ครบถ้วนพร้อมลงนาม
   - ส่วนของรายงานแพทย์ผู้ตรวจรักษา – แพทย์ผู้ตรวจรักษากรอกรายละเอียดพร้อมลงนาม และประทับตราสถานพยาบาล
2. ใบเสร็จค่ารักษาพยาบาล ฉบับจริง และใบสรุปค่ารักษาพยาบาล (กรณีสัญญาโรคร้ายแรงที่มีความคุ้มครองค่ารักษาพยาบาล)
3. รายงานผลการตรวจทางห้องปฎิบัติการ ได้แก่ ผลตรวจชิ้นเนื้อ, ผลตรวจด้วยคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า (MRI) ผลตรวจเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ (CT SCAN)
ผลตรวจทางห้องปฏิบัติการที่เกี่ยวข้อง
4. หลักฐานในการยืนยันตัวตนของผู้เอาประกันภัยที่ออกโดยหน่วยงานราชการ
5. หลักฐานในการให้ความยินยอมของผู้เอาประกันภัยในการเปิดเผยประวัติการรักษาของผู้เอาประกันภัย คลิก

ทบทวนการพิจารณาค่าสินไหมทดแทน
1. บันทึกขอทบทวนผลการพิจารณาสินไหมฯ
2. ความเห็นแพทย์ผู้รักษาเพิ่มเติม หรือ ประวัติการรักษาทั้งหมด แล้วแต่กรณี

หมายเหตุ:
1. กรณีลงนามโดยใช้วิธีพิมพ์ลายนิ้วมือ ต้องมีพยานลงนามรับรองให้ครบถ้วนทั้ง 2 ท่าน
2. กรณีผู้เยาว์ อายุไม่เกิน 10 ปีให้บิดา/มารดา/ผู้ปกครองที่ชอบด้วยกฎหมายลงนามแทน พร้อมระบุความสัมพันธ์
3. กรณีผู้เยาว์อายุมากกว่า 10 ปี แต่ไม่ถึง 20 ปี บริบูรณ์ให้บิดา/มารดา/ผู้ปกครองที่ชอบด้วยกฎหมาย ลงนามร่วมกับผู้เยาว์พร้อมระบุความสัมพันธ์
4.กรณีผู้เอาประกันภัยเป็นผู้เยาว์ อายุไม่ถึง 20 ปีบริบูรณ์ ให้ยื่นเอกสารสำเนาบัตรประจำตัวประชาชนของ บิดา/มารดา/ผู้ปกครองที่ชอบด้วยกฎหมายเพิ่มเติม
5.ก่อนนำส่งสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน/สำเนาหนังสือเดินทาง (Passport) ขอให้ขีดทับข้อมูล "ศาสนา" หรือ "เชื้อชาติ" แล้วแต่กรณี จนไม่สามารถอ่านข้อความได้ พร้อมลงนามกำกับการขีดทับนั้น หากท่านไม่ได้ดำเนินการดังกล่าว ท่านยินยอมให้บริษัทฯ ดำเนินการขีดทับข้อมูล "ศาสนา" หรือ "เชื้อชาติ" แทนท่านได้

ระยะเวลาดำเนินการ:
กรณีเรียกร้องค่าสินไหมทดแทน
- บริษัทฯ จะดำเนินการพิจารณาประมาณ 7 วันทำการ นับแต่วันที่ได้รับเอกสารครบถ้วน หรือภายในระยะเวลา 90 วัน กรณีบริษัทฯ จำเป็นต้องขอเอกสารเพิ่มเติม
กรณีทบทวนผลการพิจารณาค่าสินไหมทดแทนสุขภาพ
- บริษัทฯ จะดำเนินการพิจารณาทบทวนให้แล้วเสร็จภายในระยะเวลา 30 วัน นับแต่วันที่ได้รับเรื่องขอทบทวน หรือ เอกสารหลักฐานเพิ่มเติมครบถ้วน

หมายเหตุ: เงื่อนไขเป็นไปตามที่ บมจ. เมืองไทยประกันชีวิต กำหนด
สอบถามข้อมูลเพิ่มเติม ได้ที่ศูนย์บริการลูกค้าเมืองไทยประกันชีวิตทุกสาขาทั่วประเทศ หรือโทร 1766 ทุกวัน ตลอด 24 ชั่วโมง

การเคลมสินไหมสุขภาพและอุบัติเหตุส่วนบุคคลแบบไม่ต้องสำรองจ่าย

สะดวกไม่ต้องสำรองจ่าย ด้วยบริการเคลมที่โรงพยาบาล (Fax Claim) 24 ชม. แสดงบัตรประจำตัวผู้เอาประกันภัย คู่บัตรประชาชน กรณีเข้ารับการรักษาพยาบาล ณ โรงพยาบาลคู่สัญญากว่า 300 แห่งทั่วประเทศ เมื่อบาดเจ็บหรือเจ็บป่วยในฐานะผู้ป่วยใน (ได้รับวินิจฉัยจากแพทย์ให้นอนพักรักษาตัวในโรงพยาบาลตั้งแต่ 6 ชั่วโมงขึ้นไป) หรือการทำหัตถการที่ไม่จำเป็นต้องรักษาตัวในรงพยาบาล (ตามเงื่อนไขของสัญญาเพิ่มเติมฯ)

ขั้นตอนที่ 1 แสดงบัตร
แสดงบัตรประจำตัวผู้เอาประกันภัย พร้อมบัตรประชาชน หรือใบขับขี่

ขั้นตอนที่ 2 ตรวจสอบสิทธิ์
โรงพยาบาลตรวจสอบสิทธิ์ การรักษาของท่านกับบริษัทฯ

ขั้นตอนที่ 3 เข้ารับการรักษาตัว
เข้ารับการรักษาตัว ตามแผนการรักษาของแพทย์

ขั้นตอนที่ 4 ข้อมูลส่งมายังบริษัท
เมื่อจะออกจากโรงพยาบาล โรงพยาบาลจะส่งข้อมูลการเคลม มายังบริษัทฯ

ขั้นตอนที่ 5 บริษัทประกันพิจารณา
บริษัทฯ จะพิจารณาภายในระยะเวลา 1 ชั่วโมง (เฉพาะเคสทั่วไป กรณีมีรายละเอียดที่ต้องพิจารณาเพิ่มเติม อาจใช้ระยะเวลาเกินกว่า 1 ชั่วโมง)

ขั้นตอนที่ 6 รับ SMS แจ้งผล
ท่านจะได้รับ SMS แจ้ง เมื่อได้รับเอกสารจากโรงพยาบาล และเมื่อบริษัทฯ พิจารณาเสร็จ

หมายเหตุ :
1.กรุณาตรวจสอบวันเริ่มมีผลคุ้มครองตามสัญญาเพิ่มเติมการประกันภัยสุขภาพหรือสัญญาอุบัติเหตุส่วนบุคคลบนบัตรประจำตัวผู้เอาประกันภัย รวมถึงเงื่อนไขความคุ้มครองและข้อยกเว้นที่ระบุในกรมธรรม์
2.สัญญาเพิ่มเติมการประกันภัยสุขภาพจะต้องไม่อยู่ในช่วงระยะเวลาที่ไม่คุ้มครอง (Waiting Period)
3.การพิจารณาอนุมัติการเคลมเป็นไปตามเงื่อนไขที่ระบุในกรมธรรม์
4.กรณีมียอดค้างชำระเบี้ยประกันภัยเกินกำหนดชำระแต่ยังอยู่ในช่วงระยะเวลาผ่อนผัน ท่านจะต้องสำรองเงินไปก่อน แล้วยื่นเคลมกับบริษัทฯ ในภายหลัง
5.กรณีบริษัทฯ ลงความเห็นว่าไม่สามารถใช้สิทธิผ่านบัตรบัตรประจำตัวผู้เอาประกันภัย สามารถส่งเอกสารเรียกร้องสินไหม ตามขั้นตอนปกติเมื่อออกจากโรงพยาบาล กับบริษัทฯ เพื่อให้บริษัทฯ พิจารณาต่อไป