ตอบชัด! สินไหมทดแทน คืออะไร เคลมยังไง ฉบับเข้าใจง่าย

ปัจจุบัน คนเราต้องใช้ชีวิตอยู่ท่ามกลางความเสี่ยงต่อสุขภาพร่างกายมากขึ้น การมีความคุ้มครองจากประกันช่วยรองรับความเสี่ยง เป็นอีกทางเลือกที่ช่วยบรรเทาปัญหาทางการเงินได้อย่างมีประสิทธิภาพ หากเกิดเหตุไม่คาดฝันขึ้น ก็สามารถขอเคลมสินไหมเพื่อรับเงินประกันมาใช้จ่ายได้

เมื่อกล่าวถึงเรื่องของเงินจากการเคลมสินไหมทดแทน ไม่เพียงช่วยลดภาระค่าใช้จ่ายฉุกเฉินที่เกิดขึ้น แต่ยังช่วยให้ผู้เอาประกันได้รับการดูแลและชดเชยความเสียหายได้อย่างเหมาะสม นอกจากนี้ ยังเป็นเครื่องมือที่ช่วยสร้างความมั่นคงทางการเงินและความอุ่นใจให้กับผู้เอาประกันและครอบครัว บทความนี้จะพาคุณไปทำความเข้าใจถึงผลประโยชน์ที่ได้รับจากการเคลมสินไหม รวมถึงเรื่องน่ารู้ต่าง ๆ เกี่ยวกับการขอรับเงินชดเชยจากบริษัทประกัน ตามมาอ่านกันได้เลย

ยาวไปเลือกอ่านตามหัวข้อได้นะ

1. สินไหมทดแทน คือ

2. การเคลมสินไหมทดแทน มีกี่ประเภท

3. เคลมสินไหมทดแทนหลายครั้ง ทำได้ไหม?

4. เคลมสินไหมทดแทน รอกี่วัน

1. สินไหมทดแทน คือ

สินไหมทดแทน คือ เงินผลประโยชน์ที่บริษัทประกันจะจ่ายให้กับผู้เอาประกัน ตามวงเงินคุ้มครองและข้อตกลงที่ระบุไว้ในกรมธรรม์ โดยการทำธุรกรรมเพื่อรับเงินสินไหมตรงนี้จะเรียกกันว่า “การเคลมสินไหมทดแทน” ซึ่งจะมีรายละเอียดการจ่ายสินไหมที่แตกต่างกันออกไป ซึ่งเงินสินไหมทดแทนจะมอบผลประโยชน์คุ้มครอง 3 รูปแบบ คือ

• เงินชดเชยค่ารักษาพยาบาล เมื่อเข้าการรักษาที่สถานพยาบาล
• เงินชดเชยรายได้ เมื่อนอนพักรักษาตัวที่โรงพยาบาล
• เงินชดเชยเมื่อผู้เอาประกันทุพพลภาพ หรือเสียชีวิต
  

2. การเคลมสินไหมทดแทน มีกี่ประเภท

ผู้เอาประกันที่ต้องการเคลมสินไหมทดแทน การดำเนินการจะขึ้นอยู่กับข้อกำหนดของแต่ละกรมธรรม์ โดยหลัก ๆ สามารถยื่นเคลมได้ 2 รูปแบบ คือ

Fax Claim

เป็นการเคลมที่เพิ่มความสะดวกสบายให้กับผู้เอาประกันที่ต้องเบิกสินไหมทดแทนสุขภาพในกรณีที่เจ็บป่วย แล้วเข้ารับการรักษากับโรงพยาบาลที่เป็นคู่สัญญากับบริษัทประกัน สามารถเคลมเพื่อชำระค่ารักษาได้เลยไม่ต้องสำรองจ่าย โดยปกติแล้วสามารถแจ้งกับทางโรงพยาบาลและดำเนินการได้เลย ใช้เวลาไม่เกิน 1 วัน หลังจากได้รับเอกสารจากผู้เอาประกันครบถ้วน หรือใช้เวลานานกว่านั้นเล็กน้อยกรณีบริษัทขอทบทวนข้อมูลสุขภาพเพิ่มเติม

Direct Claim

เป็นการเคลมที่ผู้เอาประกันต้องเป็นผู้ยื่นคำร้องเพื่อขอเคลมสินไหมทดแทนด้วยตัวเอง โดยสามารถยื่นได้กับบริษัทประกันโดยตรง เมื่อมีกรณีบางอย่าง เช่น ผู้เอาประกันต้องสำรองจ่ายไปก่อน, ยื่น Fax Claim ไม่ผ่านจึงต้องสำรองจ่ายแล้วมายื่นทีหลัง, ไม่ได้รับการรักษากับโรงพยาบาลคู่สัญญา

3. เคลมสินไหมทดแทนหลายครั้ง ทำได้ไหม?

สามารถทำได้ในกรณีที่ทำการรักษาโรคเดียวกัน หรือมีอาการสืบเนื่องจากโรคเดียวกันที่เพิ่งยื่นเคลมไป ภายในระยะเวลา 90 วัน นับแต่วันที่ออกจากโรงพยาบาลครั้งล่าสุด โดยจะถือเป็นการรักษาครั้งเดียวกัน ดังนั้น ในส่วนของวงเงินค่ารักษาพยาบาลจึงจะนับต่อเนื่องจากครั้งแรกที่ผู้เอาประกันเข้าไปทำการรักษา

4. เคลมสินไหมทดแทน รอกี่วัน

สำหรับคนที่มีข้อสงสัยว่า สินไหมทดแทน กี่วันได้ แอดจะขอแบ่งการจ่ายเงินสินไหมทดแทนออกเป็น 2 กรณี ดังต่อไปนี้

เคลมสินไหมทดแทนกรณีไม่ต้องสำรองจ่าย

กรณีที่ผู้เอาประกันเลือกแผนความคุ้มครองที่ไม่ต้องสำรองจ่าย ให้เตรียมเอกสารและหลักฐานเพื่อแสดงต่อเจ้าหน้าที่ และดำเนินการตามขั้นตอนดังนี้

• แสดงบัตรประจำตัวผู้เอาประกันภัย พร้อมบัตรประจำตัวประชาชน หรือใบขับขี่
• โรงพยาบาลตรวจสอบสิทธิ์ การรักษาของท่านกับบริษัท
• เข้ารับการรักษาตัว ตามแผนการรักษาของแพทย์
• เมื่อผู้เอาประกันจะออกจากโรงพยาบาล โรงพยาบาลจะส่งข้อมูลการเคลม มายังบริษัทประกัน
• บริษัทประกัน จะพิจารณาภายในระยะเวลา 1 ชั่วโมง (เฉพาะเคสทั่วไป กรณีมีรายละเอียดที่ต้องพิจารณาเพิ่มเติม อาจใช้ระยะเวลาเกินกว่า 1 ชั่วโมง)
• ผู้เอาประกันจะได้รับ SMS แจ้ง เมื่อได้รับเอกสารจากโรงพยาบาล และเมื่อบริษัทประกัน พิจารณาแล้วเสร็จ

อ่านเพิ่มเติม  >>  เรื่องน่ารู้ของการสำรองจ่าย คืออะไร คุ้มกว่าจริงไหม? รวมคำตอบไว้ที่นี่

เคลมสินไหมทดแทนกรณีสำรองจ่าย

สำหรับผู้เอาประกันที่ทำการสำรองจ่ายค่ารักษาไปก่อน แล้วต้องการยื่นเคลมสินไหมทดแทน จะแบ่งช่วงเวลาการจ่ายสินไหมเป็น 2 กรณี ดังต่อไปนี้

กรณีเคลมสินไหมทดแทนสุขภาพแบบทั่วไป

หากยื่นเบิกเคลมค่ารักษาเกี่ยวเนื่องกับอาการเจ็บป่วยทั่วไป ที่ตรงกับข้อตกลงในกรมธรรม์ บริษัทประกันจะใช้เวลาในการพิจารณาประมาณ 7 วันทำการ นับแต่วันที่ได้รับเอกสารครบถ้วน หรือภายในระยะเวลา 90 วัน กรณีที่มีการเรียกขอเอกสารเพิ่มเติม

กรณีบริษัทประกันขอทบทวนผลการพิจารณาค่าสินไหมทดแทนสุขภาพ

หากผู้เอาประกันเข้ารับการรักษาด้วยอาการที่ทางบริษัทประกันต้องการพิจารณาข้อมูลสุขภาพเพิ่มเติม และต้องใช้เวลาในการทบทวนข้อมูลมากกว่ากรณีทั่วไป  ทางบริษัทประกันจะเรียกขอข้อมูลสุขภาพและเอกสารหลักฐานเพิ่มเติม โดยจะใช้เวลาพิจารณา 30 - 90 วัน นับจากวันที่ได้รับเอกสารครบถ้วน

อย่างไรก็ตาม การได้รับผลประโยชน์จากประกันอย่างเต็มที่ขึ้นอยู่กับความเข้าใจในเงื่อนไขของกรมธรรม์ การทำความเข้าใจเกี่ยวกับความคุ้มครอง ข้อยกเว้น ระยะเวลารอคอย และเงื่อนไขการเคลมสินไหมทดแทน อ่านรายละเอียดต่างๆ ให้รอบคอบก่อนตัดสินใจซื้อจึงเป็นสิ่งสำคัญ นอกจากนี้ ยังช่วยป้องกันความเข้าใจผิดที่อาจนำไปสู่ปัญหาในภายหลังอีกด้วย

หมดกังวลเรื่องปัญหาการเงินเมื่อเจอเหตุไม่คาดฝัน ใช้ชีวิตอย่างแฮปปี้ อุ่นใจด้วยตัวช่วยดี ๆ อย่างประกันสุขภาพ จาก เมืองไทยประกันชีวิต

รายละเอียดเพิ่มเติม

☑️ โทร.1766 ทุกวัน ตลอด 24 ชั่วโมง

☑️ ติดต่อตัวแทนประกันชีวิต

โปรดศึกษารายละเอียดความคุ้มครอง เงื่อนไข และข้อยกเว้นก่อนตัดสินใจทำประกันภัย

ที่มา สืบค้น ณ วันที่ 05/02/2568

🔖muangthai-agent