อยากเคลมประกันสุขภาพ
ต้องเริ่มยังไงดี?
อย่างแรกคือ เช็กก่อนว่าโรงพยาบาลที่เราจะไป
อยู่ในโรงพยาบาลคู่สัญญาหรือไม่ ถ้าอยู่ในคู่สัญญา
เพียงยื่นบัตรประจำตัวประชาชนกับบัตรประกันสุขภาพที่ทางโรงพยาบาลจะประสานงานเรื่องค่าใช้จ่ายกับบริษัทโดยตรง
โรงพยาบาลก็จะเคลียร์ค่าใช้จ่ายกับบริษัทให้เลย ไม่ต้องสำรองจ่ายไปก่อน
กรณีไหนที่เราต้องสำรองจ่ายค่ารักษา?
ถ้าเข้าโรงพยาบาลคู่สัญญา ส่วนใหญ่ไม่ต้องสำรองจ่าย
แต่ถ้าไปโรงพยาบาลนอกคู่สัญญา
หรือรักษาโรคเรื้อรังที่ข้อมูลทางการแพทย์ยังไม่เพียงพอในการพิจารณา เช่น เอกสารต่าง ๆ
ทำให้ต้องขอข้อมูลเพิ่มเติม จากสถานพยาบาลอื่นประกอบการพิจารณา อาจต้องสำรองจ่ายเองก่อน
แล้วค่อยนำเอกสารมาเบิกทีหลัง ส่วนการรักษาแบบผู้ป่วยนอก (OPD)
ถ้าไปรักษาที่คลินิกนอกคู่สัญญา หรือไม่ได้จ่ายเบี้ยตามกำหนด ก็ต้องสำรองจ่ายเช่นกัน
แล้วประกันจะช่วยดูแลค่าใช้จ่ายอะไรบ้าง?
เวลาที่เราแอดมิต ประกันจะครอบคลุมค่าใช้จ่ายหลัก ๆ เช่น
ค่าห้อง ค่าอาหาร ค่ายา ค่าตรวจรักษา ค่าผ่าตัด รวมถึงค่าหมอ พยาบาล
และอุปกรณ์ทางการแพทย์ต่าง ๆ สิทธิ์เหล่านี้ช่วยลดภาระค่าใช้จ่ายก้อนใหญ่ได้มาก
ส่วนอุปกรณ์ทางการแพทย์หรือเวชภัณฑ์ที่ไม่อยู่ในความคุ้มครอง
อย่างเช่น อวัยวะเทียม กายอุปกรณ์ (เฝือกดาม ไม้ค้ำยัน) เวชภัณฑ์คงทน เช่น
เครื่องช่วยฟัง แว่นตา เลนส์ เครื่องช่วยหายใจ อุปกรณ์ออกซิเจน เครื่องวัดสัญญาณชีพ
(ชีพจร ความดันเลือด อุณหภูมิ) เครื่องช่วยค้ำยันต่างๆ รถเข็นผู้ป่วย อวัยวะเทียม
(แขนเทียม ขาเทียม ตาเทียม)
ใช้เวลาตรวจสอบเคลมนานแค่ไหน?
ถ้าเอกสารและข้อมูลทางการแพทย์ครบถ้วน
บริษัทจะพิจารณาเคลมให้เสร็จภายใน 15 วัน
ถ้าเป็นโรคเรื้อรัง เช่น
มะเร็ง ต้องทำอย่างไร?
หากข้อมูลที่ส่งมายังไม่ครบ
บริษัทอาจต้องขอข้อมูลเพิ่มเติมจากโรงพยาบาลก่อน โดยจะเร่งดำเนินการให้เร็วที่สุด
และไม่เกิน 90 วัน
โรคอะไรบ้างที่ไม่รับเคลม
แม้ประกันสุขภาพจะช่วยคุ้มครองหลายอย่าง
แต่ก็มีบางโรคหรือภาวะที่อยู่นอกเงื่อนไข ดังนั้นเราควรรู้ไว้ล่วงหน้า
เพื่อจะได้วางแผนได้ถูกต้อง เช่น
- ภาวะหรือโรคที่เป็นมาก่อนทำประกัน
- โรคทางพันธุกรรม / โรคที่เป็นมาแต่กำเนิด เช่น ดาวน์ซินโดรม, โรคฮีโมฟีเลีย
(Hemophilia), ธาลัสซีเมีย, ตาบอดสี
- การตั้งครรภ์ แท้งบุตร ทำแท้ง การคลอดบุตร โรคแทรกซ้อนจากการตั้งครรภ์
- การแก้ไขปัญหาการมีบุตรยาก
- โรคเอดส์ หรือกามโรค หรือโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์
- โรคที่เกี่ยวเนื่องกับภาวะทางจิตใจ โรคทางจิตเวช สภาวะสมาธิสั้น ออธิสซึม
เครียด
- โรคเอดส์ หรือกามโรค หรือโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์โรคหรืออาการหยุดหายใจขณะหลับ
หรือความผิดปกติของการนอนหลับ
- โรคที่ยกเว้นความคุ้มครองตาม COF
ยื่นเคลมช่องทางไหนได้บ้าง
1. ส่งเอกสารเคลมโดยตรงกับบริษัท ในกรณีที่
A. เข้ารับการรักษาในรพ.ที่ไม่ใช่สถานพยาบาลคู่สัญญา
B. ผู้เอาประกันมีความประสงค์จะชำระค่ารักษาพยาบาลเอง
เพื่อส่งเอกสารเคลมโดยตรงกับทางบริษัทฯ
C. เอกสารประกอบการเคลม และ/หรือ
ข้อมูลทางการแพทย์ที่บริษัทได้รับ ยังไม่สมบูรณ์หรือไม่ครบถ้วน
ที่บริษัทจะพิจารณาสินไหมได้
ดูเอกสารประกอบการเคลม
คลิก
2. การใช้บริการเครดิตผ่านสถานพยาบาลคู่สัญญาของบริษัทฯ
(Credit Claim / Fax Claim / Cashless Claim) คือ การเรียกร้องสินไหม
ตามสัญญาเพิ่มเติมประกันสุขภาพและอุบัติเหตุอีกรูปแบบหนึ่ง ที่เปิดบริการขึ้นมา
เพื่ออำนวยความสะดวกแก่ผู้เอาประกัน โดยไม่ต้องสำรองจ่ายค่ารักษาพยาบาล
ตามเงื่อนไขความคุ้มครองของกรมธรรม์
เอกสารประกอบการเคลมมีอะไรบ้าง
สำหรับผู้ป่วยนอก (OPD) และผู้ป่วยใน (IPD)
1. แบบฟอร์มใบเรียกร้องค่าชดเชยกรณีบาดเจ็บ/เจ็บป่วย
ตามแบบฟอร์มของบริษัท
2. ใบเสร็จค่ารักษาพยาบาลฉบับจริง และใบสรุปค่ารักษาพยาบาล
3.
หลักฐานในการยืนยันตัวตนของผู้เอาประกันภัยที่ออกโดยหน่วยงานราชการ
4. หลักฐานในการให้ความยินยอมของผู้เอาประกันภัย
ในการเปิดเผยประวัติการรักษาของผู้เอาประกันภัย
สำหรับค่ารักษาชดเชยรายวัน HB
1. แบบฟอร์มใบเรียกร้องค่าชดเชย
กรณีบาดเจ็บ/เจ็บป่วยตามแบบฟอร์มของบริษัท
2. สำเนาใบเสร็จค่ารักษาพยาบาล
และสำเนาใบสรุปค่ารักษาพยาบาล
3.
หลักฐานในการยืนยันตัวตนของผู้เอาประกันภัยที่ออกโดยหน่วยงานราชการ
4.
หลักฐานในการให้ความยินยอมของผู้เอาประกันภัยในการเปิดเผยประวัติการรักษาของผู้เอาประกันภัย
สำหรับการเรียกร้องสินไหมโรคร้ายแรง (CI RIDER)
1. แบบฟอร์มใบเรียกร้องค่าชดเชย
กรณีบาดเจ็บ/เจ็บป่วยตามแบบฟอร์มของบริษัท
2. ใบเสร็จค่ารักษาพยาบาลฉบับจริง และใบสรุปค่ารักษาพยาบาล
(กรณีสัญญาโรคร้ายแรงที่มีความคุ้มครองค่ารักษาพยาบาล)
3. รายงานผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ ได้แก่ ผลตรวจชิ้นเนื้อ,
ผลตรวจ CT Scan, MRI Scan
4.
หลักฐานในการยืนยันตัวตนของผู้เอาประกันภัยที่ออกโดยหน่วยงานราชการ
5.
หลักฐานในการให้ความยินยอมของผู้เอาประกันภัยในการเปิดเผยประวัติการรักษาของผู้เอาประกันภัย
ตรวจสอบสถานะการเคลมได้ที่ไหน
- MTL Click Application
- Contact Center โทร. 1766 ทุกวัน ตลอด 24 ชั่วโมง
รับเงินเคลมได้ที่ช่องทางไหนบ้าง
- โอนเข้าบัญชีที่แจ้งไว้กับบริษัท
- รับเป็นเช็คจัดส่งทางไปรษณีย์ ตามที่อยู่ที่แจ้งบริษัท
- เคลมรอรับ ตามสาขาที่ให้บริการ ตามเงื่อนไขที่บริษัทกำหนด อ่านเพิ่มเติม คลิก